"Concours photographique "Le Renouveau de Chavat 2013"
 ANNEXE 2 
FORMULAIRE DE RENONCIATION AU DROIT A L’IMAGE
  
La publication ou la reproduction d’une image (sur papier, sur le Web…) sur laquelle une personne est clairement reconnaissable n’est possible qu’avec son consentement préalable, que l’image soit préjudiciable ou non. 
 Font exception à cette règle : 
- les photos de foule où la personne n’est pas le sujet central ou bien les photos prises de loin ou de dos 
- toutes personnes médiatisées (politiques, artistes, sportifs …) dans l’exercice de leur vie publique. 
 
Je soussigné(e) NOM : 

Prénom(s) : 

(pour les photos de mineurs), représentant légal de :  
 
Adresse:

Ville : 									CP : 

Tel ou e-mail  : 

Autorise l’utilisation de mon image, ou (et) celle du (des) mineur(s) dont je suis le représentant légal, sur la photo prise 
 
le : 							à : 
 
Par : 	

Pour illustrer les actions de communication de la commune de Podensac et de l'association Mémoires et Patrimoines des Graves, sur le plan national sous la forme de site web, animation multimédia, exposition, édition papier (diffusion gratuite ou payante), presse ou campagne publicitaire, ou toute autre forme de communication, et ce, sans aucune indemnité et sans limite dans le temps. 
 
Je déclare avoir 18 ans ou plus et avoir la capacité de signer ce formulaire en mon propre nom. 
 
J'ai lu et compris toutes les implications de cette renonciation. 

Fait à : 							 Le :  

Signature : (écrire « Lu et approuvé », Nom, Prénom et signature):